Μυσίρης Σ. Ιωάννης
Φυσικοθεραπευτής, MSc

Το «Σύνδρομο Κοιλιακών Προσαγωγών», όπως είναι η πιο κοινή του
ονομασία στον Ελλαδικό χώρο, συνιστά ένα από τα πιο σύνθετα σύνδρομα στο
κομμάτι της αθλητιατρικής αποκατάστασης. Αποτελεί ένα από τα βασικότερα
σύνδρομα στον αθλητικό χώρο όπου έχει σταματήσει επαγγελματίες αθλητές
να αγωνίζονται σε υψηλό επίπεδο, ενώ προσβάλλει κατά κόρον αθλητές και
αθλούμενους που συμμετέχουν σε αθλήματα όπου υπάρχουν συχνές και
ξαφνικές αλλαγές κατεύθυνσης, απότομη επιτάχυνση ή επιβράδυνση, καθώς
και λακτίσματα. Εμφανίζεται κυρίως σε αθλητές ποδοσφαίρου, μπάσκετ,
χόκεϋ, ρυθμικής γυμναστικής, στίβου και Crossfit.
Όταν χρησιμοποιούμε τον όρο Σύνδρομο Κοιλιακών Προσαγωγών (Groin
pain) αναφερόμαστε στον πόνο που αναφέρει ο αθλητής και εμφανίζεται στην
κατώτερη κοιλιακή χώρα, την βουβωνική περιοχή, την ηβική σύμφυση, στην
περιοχή των προσαγωγών και του λαγονοψοϊτη (όπως φαίνεται και στην
παρακάτω εικόνα). Δεν αναφερόμαστε σε οξύ τραυματισμό όπως μία θλάση,
αλλά σε πόνο που εμμένει περισσότερο από τουλάχιστον 30 ημέρες
(Longstanding Groin Pain). Δεν είναι τυχαίο που οι κλινικοί θεραπευτές
αποκαλούν την ανατομική περιοχή όπου εκδηλώνονται τα συμπτώματα ως
«Τρίγωνο των Βερμούδων» ή «Γκρίζα Ζώνη».

Έως και πρόσφατα χρησιμοποιούνταν διάφορες ορολογίες για να
περιγράψουν το σύνδρομο αυτό αλλά πλέον ο προτιμότερος όρος που
επιλέχθηκε είναι «ο Βουβωνικός Πόνος στους Αθλητές» (Groin Pain in
Athletes). Απορρίφτηκαν διάφορες άλλες ονομασίες όπως: Κήλη των αθλητών,
Αθλητική Ηβαλγία, Σύνδρομο Κοιλιακών Προσαγωγών, sportsman’s hernia,
groin Gilmore.

Συμπτώματα του συνδρόμου

Το βασικότερο σύμπτωμα που αναφέρουν οι αθλητές είναι πόνος στη
βουβωνική περιοχή, καθώς και αυτή των προσαγωγών, συνήθως ψηλά στην
έκφυσή τους, ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που ο πόνος ακτινοβολεί στους
όρχεις. Ο ασθενής τις περισσότερες φορές αδυνατεί να περιγράψει την
ακριβή περιοχή του πόνου του, ενώ τα συμπτώματα πολλές φορές δεν είναι
με ακρίβεια από τον ίδιο εντοπισμένα και εκδηλώνονται σε διάφορες
ανατομικές περιοχές. Σε αρκετές περιπτώσεις ο πόνος είναι μονόπλευρος
αλλά σταδιακά μπορεί να εμφανίζεται και στις δύο πλευρές. Αίσθηση
«καψίματος», «σφιξίματος» και οξέος πόνου αναφέρονται ακόμη και με την
πάροδο πολλών ωρών από την αθλητική δραστηριότητα. Ο πόνος αυτός έχει
διάφορες βαθμίδες εμφάνισης και μεγάλο φάσμα στην χρονική έκφρασή του:
Μπορεί να εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της προπόνησης (από την αρχή
της, στη μέση ή στο τέλος, αναλόγως της κατάστασης). Είναι πιο έντονος
κατά το τρέξιμο, στην αλλαγή κατεύθυνσης, στα άλματα, καθώς και στα
λακτίσματα. Μετά από κάποιο σημείο ο πόνος εμφανίζεται με τον βήχα ή και
το φτέρνισμα (καθώς αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση), κατά τη σεξουαλική
επαφή, στο ανέβασμα της σκάλας. Την επόμενη ημέρα ύστερα από μία
απαιτητική προπόνηση ή αγώνα η έγερση από το κρεβάτι ή και το αυτοκίνητο
μπορεί να είναι επώδυνη. Στα αρχικά στάδια ο αθλητής μπορεί να
αντιπαρέρχεται τους πόνους και να συνεχίζει, αλλά στις περισσότερες
περιπτώσεις η κατάσταση επιδεινώνεται και χρήζει θεραπείας.

Παράγοντες κινδύνου

  • Προηγούμενος τραυματισμός της βουβωνικής περιοχής, μυϊκός, τενόντιος
    και συνδεσμικός που δεν έχει αποκατασταθεί σωστά (πιο συχνός παράγοντας
    κινδύνου)
  • Μειωμένη απόλυτη δύναμη των προσαγωγών μυών σε σχέση με τους απαγωγούς μύες του ισχίου
  • Υψηλότερο επίπεδο αγωνίσματος σε σχέση με την ετοιμότητα του αθλούμενου
  • Χαμηλότερα επίπεδα ειδικής για το άθλημα πρόπονησης
  • Μειωμένη έσω στροφή ισχίου
  • Επηρεασμένη μυϊκή λειτουργία του κορμού

Κατηγοριοποίηση του συνδρόμου

Προκειμένου να εξασφαλιστεί η απλή χρήση στην καθημερινή πρακτική
απαιτείται ένα σύστημα κατηγοριοποίησης κλινικά βασισμένο. Αυτό σημαίνει
ότι το ιστορικό και η κλινική εξέταση αποτελούν τους πυλώνες
προκειμένου να κατηγοριοποιηθεί το σύνδρομο και στη συνέχεια να
αντιμετωπιστεί επιτυχώς. Μέχρι σήμερα στην Ελλάδα η μη ενδελεχής κλινική
εξέταση από τους επαγγελματίες υγείας αποτελεί έναν από τους
βασικότερους λόγους που δεν αντιμετωπίζεται ορθά ο βουβωνικός πόνος.

  • Σε όλες τις περιπτώσεις οι αθλητές πρέπει να αναφέρουν πόνο στην επηρεασμένη περιοχή ο οποίος χειροτερεύει κατά την άσκηση
  • Η ψηλάφηση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την αναγνώριση των επώδυνων
    δομών και πρέπει να είναι ακριβής, καθώς πολλές δομές της βουβωνικής
    περιοχής βρίσκονται σε στενή εγγύτητα και δύναται να αντανακλούν τον
    πόνο σε επικαλυπτόμενες περιοχές
  • Ο όρος αυξημένη τάση (tenderness) ορίζεται στο σύστημα αξιολόγησης
    ως δυσφορία ή πόνος όταν ψηλαφίζεται η περιοχή και ο αθλητής αναγνωρίζει
    τον οικείο του πόνο.

Η κατηγοριοποίηση στον «Βουβωνικό Πόνο στους Αθλητές» γίνεται στους
οξείς τραυματισμούς (ξαφνική έναρξη του πόνου, π.χ: μυϊκή θλάση) και
στον μακροχρόνιο βουβωνικό πόνο (Longstanding Groin Pain) στον οποίο θα
αναφερθούμε στο παρόν άρθρο καθώς αυτός αποτελεί το δύσκολο κομμάτι
εξέτασης και θεραπείας.
Ο μακροχρόνιος βουβωνικός πόνος δύναται να ξεκινήσει είτε ξαφνικά
είτε προοδευτικά και εστιάζουμε μόνο στη διάρκεια των συμπτωμάτων. Οι
υποκατηγορίες που διακρίνεται και έτσι αντιμετωπίζεται πλέον αυτού του
είδους ο πόνος είναι οι εξής: βουβωνικός πόνος

  • Με τους Προσαγωγούς σχετιζόμενος
  • Με τον Λαγονοψοϊτη σχετιζόμενος
  • Με την Ηβική Σύμφυση σχετιζόμενος
  • Με την Βουβωνική περιοχή (βουβωνικό δακτύλιο) σχετιζόμενος
  • Με το Ισχίο σχετιζόμενος

Η ορθή και πλήρης κλινική εξέταση αποτελεί τον απαραίτητο τρόπο
κατηγοριοποίησης του συνδρόμου και της μετέπειτα στοχευμένης 
θεραπευτικής παρέμβασης. Όσο δεν εφαρμόζεται με ακρίβεια η κλινική
εξέταση ο αθλητής λαμβάνει θεραπεία παράδοξη, γενικευμένη και ακόμη και
θετικά αποτελέσματα να παρουσιαστούν θα είναι τυχαία!

Κλινική εξέταση 

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει αρκετές αξιόπιστες δοκιμασίες, παθητικές
και ενεργητικές, οι οποίες δίνουν απαντήσεις ως προς την υπεύθυνη για
τον πόνο δομή. Παρακάτω παρουσιάζεται ένα μικρό τμήμα της εξέτασης:

Ψηλάφηση της έκφυσης των προσαγωγών για παρουσία πόνου

Ψηλάφηση του ψοϊτη στο κοιλιακό τμήμα για παρουσία πόνου

Ψηλάφηση του λαγονοψοϊτη στη κατάφυση του για παρουσία πόνου

Squeeze Test: Δοκιμασία αντίστασης στους προσαγωγούς για παρουσία πόνου

Squeeze Test 45°: Δοκιμασία αντίστασης στους προσαγωγούς μύες για τη παρουσία πόνου

Δοκιμασία αντίστασης στους κοιλιακούς μύες για τη παρουσία πόνου

Θεραπεία

Ο βουβωνικός πόνος με τους προσαγωγούς σχετιζόμενος (adductor
related) αποτελεί τον πιο συχνό μακροχρόνιο πόνο στη βουβωνική περιοχή
και έτσι θα αναφερθούμε σε αυτή τη κατηγορία περισσότερο.
Η βάση της θεραπείας αυτής της συνθήκης είναι η Θεραπευτική Άσκηση
και είναι βασισμένη στη μελέτη του Per Holmmich. Το πρόγραμμα άσκησης
αποτελείται από δύο ενότητες. Η πρώτη ενότητα αποτελείται από ειδικές
ισομετρικές και δυναμικές ασκήσεις προκειμένου να ενεργοποιήσουν ξανά
τους προσαγωγούς μύες και να τροποποιήσουν τον πόνο. Οι αθλητές
δυσκολεύονται να ενεργοποιήσουν αυτούς τους μύες, πιθανόν ως αποτέλεσμα
του αρνητικού ερεθίσματος που λαμβάνουν λόγω του πόνου (αναχαίτιση). Η
δεύτερη ενότητα περιέχει δυσκολότερες ασκήσεις αντίστασης εμπεριέχοντας
ασκήσεις συντονισμού και ισορροπίας. Το ειδικό πρόγραμμα άσκησης
πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα εναλλάσσοντας τις ασκήσεις της
πρώτης ενότητας τις ενδιάμεσες μέρες.
Η συνολική διάρκεια της περιόδου των θεραπευτικών ασκήσεων κυμαίνεται
από 8 έως 12 εβδομάδες. Η απουσία από την προπόνηση είναι απαραίτητη
όσο η λειτουργικότητα και η δύναμη των προσαγωγών μυών χρειάζεται να
επανεγκατασταθεί και ο πόνος να τεθεί υπό έλεγχο. Το στατικό ποδήλατο
και η γενική προπόνηση fitness που δεν εμπεριέχει τους προσαγωγούς
επιτρέπεται εφόσον είναι δίχως πόνο.
Το jogging επιτρέπεται μετά από 6 εβδομάδες και όσο δεν προκαλεί
οποιαδήποτε μορφής βουβωνικό πόνο. Όταν ο ασθενής είναι ικανός να κάνει
ήπιο τρέξιμο και να υφίσταται τη θεραπεία δίχως πόνο το πρόγραμμα
θεραπείας συμπληρώνεται και του επιτρέπεται σταδιακά να προχωρήσει σε
πιο απαιτητικές και ειδικές με το άθλημα ασκήσεις.
Καμία διάταση στους προσαγωγούς μύες δεν πρέπει να πραγματοποιείται
κατά τη διάρκεια των 2-3 μηνών της περιόδου της άσκησης! Η έγχυση
κορτικοστεροειδών στην ένθεση του προσαγωγού δεν συνίσταται καθώς δεν
είναι ωφέλιμη μακροπρόθεσμα και καθιστά πιο δύσκολη την καταγραφή των
συμπτωμάτων.
Τα περισσότερα τεκμηριωμένα προγράμματα αποκατάστασης πρέπει να
εμπεριέχουν τις θεραπευτικές ασκήσεις του Holmich όπου αποτελείται από
14 συνολικά ασκήσεις με συγκεκριμένες οδηγίες και κριτήρια εκτέλεσης. Η
αποκατάσταση μπορεί να περιέχει επιπλέον τεχνικές μυοπεριτονιακής
απελευθέρωσης, φυσικά μέσα (TENS), τεχνικές ξηράς βελόνας και αρθρικής
κινητοποίησης προκειμένου να μειωθεί ο πόνος ειδικά στα πρώτα στάδια
εκδήλωσης των ενοχλήσεων. Σε κάποιες αρκετά δύσκολες περιπτώσεις
επιλέγεται σε συνεργασία με τον ορθοπαιδικό μία μερική απελευθέρωση του
τένοντα του μακρού προσαγωγού, η οποία κρίνεται αποτελεσματική για την
επιστροφή στο άθλημα.

Στις άλλες υποκατηγορίες του μακροχρόνιου βουβωνικού πόνου πάλι το
ειδικό πρόγραμμα θεραπευτικής άσκησης έχει την υψηλότερη τεκμηρίωση και
πρέπει να επιλέγεται κατά βάση ως το θεραπευτικό όπλο στη συντηρητική
αντιμετώπιση. Οι χειρουργικές λύσεις επιλέγονται όταν έχει αποτύχει το
πρόγραμμα θεραπευτικών ασκήσεων (το οποίο πρώτα πρέπει να έχει
εφαρμοστεί σωστά), καθώς και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η
παγίδευση νεύρου, η ύπαρξη βουβωνοκήλης κ.α.

iatronet.gr