Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα: Συμπτώματα και θεραπεία



Αλέξιος Ηλιόπουλος, Διευθυντής Ρευματολογικού Τμήματος Νοσοκομείου ΝΙΜΤΣ
Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης πάθηση της σπονδυλικής στήλης που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία, συνήθως μεταξύ 15 και 30 ετών. Δεν είναι σπάνιο νόσημα και υπολογίζουμε ότι υπάρχουν στη χώρα περίπου 25.000 ασθενείς. Τυπικά, η νόσος παρουσιάζεται σε νέους άνδρες που παραπονούνται αρχικά για "πιάσιμο" στην πλάτη και πόνο χαμηλά στη μέση και στη λεκάνη. Ο πόνος και το "πιάσιμο" είναι χειρότερα στο πρωινό ξύπνημα, χαλαρώνουν στην διάρκεια της ημέρας και ξαναεμφανίζονται έντονα τη νύκτα, μετά 3 - 4 ώρες ύπνου. 
Ο ασθενής ξυπνά και πολλές φορές σηκώνεται να περπατήσει για να ξεμουδιάσει και να συνεχίσει τον ύπνο του. Αυτή είναι η τυπική εικόνα της φλεγμονώδους οσφυαλγίας που βελτιώνεται με την κίνηση, σε αντίθεση με την συνηθισμένη μηχανικού τύπου οσφυαλγία, που ο ασθενής ηρεμεί στην κατάκλιση και ακινησία. Στις περισσότερες περιπτώσεις με νόσο μικρής ή και μεσαίας βαρύτητας, τα συμπτώματα συνήθως δεν είναι πολύ έντονα τα πρώτα έτη της νόσου, έτσι οι ασθενείς συνηθίζουν ένα χρόνιο πόνο χαμηλής έντασης, τον οποίο αποδίδουν στις πολλές ώρες που κάθονται στον υπολογιστή, ή στις πολλές ώρες στην καρέκλα σε δουλειές γραφείου, και στην έλλειψη γυμναστικής. 
Οι ασθενείς λοιπόν με συμπτώματα χαμηλής έντασης δεν απευθύνονται σε γιατρό και πολλές φορές χρησιμοποιούν μόνοι τους αντιφλεγμονώδη φάρμακα για μεγάλα διαστήματα. Όμως, η χρόνια λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, πέραν του ότι μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νεφρική, ηπατική ή καρδιακή βλάβη, στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών δεν μπορεί να αναστείλει την εξέλιξη της νόσου. Σε κάποιες περιπτώσεις, ακόμη και γιατροί δεν αναγνωρίζουν την νόσο στα αρχικά της στάδια, έτσι η σωστή διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει για αρκετά χρόνια. 
Σε πρόσφατη έρευνα στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπου οι ασθενείς απευθύνονται πρώτα στον γενικό γιατρό, η διάγνωση τέθηκε κατά μέσο όρο  8,5 έτη από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Πιθανός λόγος ίσως είναι ότι, στην τυπική αντίληψη των μη ειδικών ιατρών, η νόσος αντιστοιχεί σε άτομο έντονα κυφωτικό, εικόνα όμως που συνήθως αντιστοιχεί σε νόσο τελικού σταδίου, με έναρξη προ 15 - 20 ετών. Μια άλλη γενικευμένη αντίληψη που έχει ανατραπεί τα τελευταία έτη, είναι ότι η νόσος αφορά σχεδόν αποκλειστικά μόνον άνδρες, ενώ σήμερα η αναλογία των φύλων τείνει να εξισωθεί. Σε επιδημιολογική μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 46% των ασθενών ήταν γυναίκες.  
Στις γυναίκες η νόσος είναι λίγο διαφορετική, γι’ αυτό και η διάγνωση είναι πολλές φορές δυσκολότερη. Εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία από τους άνδρες,είναι πιο ήπια, έχει πιο αργή εξέλιξη και πολλές φορές έχει έξαρση μετά τον τοκετό. Εκτός από την σπονδυλική στήλη η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλες αρθρώσεις, όπως τα γόνατα και τις μικρές αρθρώσεις των ποδιών, αλλά και άλλα όργανα εκτός του σκελετού. Πολύ συχνή είναι η φλεγμονή των οφθαλμών που εκδηλώνεται με ερυθρότητα, πόνο και μείωση της όρασης, η οποία μπορεί να υποστεί μόνιμη βλάβη εάν καθυστερήσει η θεραπεία. Αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν, επίσης, φλεγμονή του εντέρου, που λανθασμένα θεωρείται ευερέθιστο έντερο, ενώ κάποιοι παρουσιάζουν δερματική ψωρίαση. Με τα ασαφή και διάσπαρτα κλινικά συμπτώματα λοιπόν δικαιολογείται σε κάποιο βαθμό η καθυστερημένη αναγνώριση της νόσου και η καθυστέρηση παραπομπής των ασθενών σε ρευματολόγο, που είναι η αρμόδιος ειδικός.
Εάν η διάγνωση και η σωστή θεραπεία καθυστερήσει επί έτη, τότε η νόσος εξελίσσεται στην κλασική της εικόνα. Ο ασθενής αρχίζει να έχει δυσκαμψία του κορμού και πολλές φορές δεν μπορεί να στρίψει το κεφάλι. Υπάρχει ακόμη ένα "παράθυρο ευκαιρίας", που αν ο ασθενής αρχίσει και σε αυτή την φάση αγωγή με τα νεότερα φάρμακα η κατάστασή του είναι αναστρέψιμη από πλευρά δημιουργίας μόνιμων βλαβών. Εάν, όμως, περάσουν ακόμη κάποιοι μήνες ή και χρόνια πριν αρχίσει η θεραπεία, τότε έχει ήδη δημιουργηθεί μη αναστρέψιμη βλάβη της σπονδυλικής στήλης και μείωση της κινητικότητάς της, με μόνιμη κύφωση και λειτουργική βλάβη των ασθενών. 

Κύφωση

Στα προχωρημένα στάδια της νόσου, συνήθως 10 -15 χρόνια μετά τα πρώτα συμπτώματα, βλέπουμε τον ασθενή να έχει κύφωση στο θώρακα με το κεφάλι προς τα εμπρός και να μην μπορεί να στρίψει το κεφάλι δεξιά - αριστερά, ενώ καταργείται η ικανότητα για πλάγια κάμψη, δηλαδή να ακουμπήσει το κεφάλι στον ώμο. Σε αυτή τη φάση της νόσου, η βλάβη στην κινητικότητα είναι πρακτικά μη αναστρέψιμη.
Για πολλά χρόνια, η ιατρική είχε περιορισμένες δυνατότητες στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Η κύρια σύσταση ήταν κολύμβηση και σωματική άσκηση, με τη φαρμακευτική θεραπεία να περιορίζεται στα απλά αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Την τελευταία δεκαπενταετία, όμως, έχουν ανακαλυφθεί νέες θεραπείες με βιολογικά φάρμακα, που έχουν αλλάξει τελείως την εξέλιξη της νόσου και την καθημερινή ζωή των ασθενών. Αυτό επιβάλλει τη διάγνωση της πάθησης σε αρχικά στάδια, καθώς πλέον μπορεί να εμποδιστεί η δημιουργία μη αναστρέψιμης οστεοαρθρικής βλάβης.
Την ανάγκη για πολύ πρώιμη διάγνωση κάλυψε η εισαγωγή στην καθημερινή κλινική πράξη της μαγνητικής τομογραφίας των ιερολαγονίων αρθρώσεων, η οποία δείχνει την φλεγμονή από το πρώτο στάδιο της νόσου. Η πρώιμη βλάβη που φαίνεται στην μαγνητική τομογραφία είναι σε σημαντικό βαθμό αναστρέψιμη με τη θεραπεία, ενώ οι βλάβες που φαίνονται στις κλασικές ακτινογραφίες είναι προχωρημένες και πλέον μη αναστρέψιμες. Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία οδήγησε στην αναγνώριση και μιας νέας παθολογικής οντότητας, της Μη Ακτινολογικής Αξονικής Σπονδυλαρθροπάθειας, η οποία είναι συχνά το ίδιο επιβαρυντική για την ποιότητα ζωής των ασθενών με την κλασσική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. 

Συμβατική

Ένα ποσοστό των ασθενών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αυτοί που έχουν ελαφρά μορφή της νόσου, μπορούν να αντιμετωπισθεί με την συμβατική θεραπεία με αντιφλεγμονώδη και σωματική άσκηση. Οι μεσαίας βαρύτητας όμως και οι σοβαρές μορφές της νόσου χρειάζεται να λάβουν αγωγή με βιολογικά φάρμακα. Τα πρώτα βιολογικά φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν και χρησιμοποιούνται ακόμη είναι οι αντι - TNF βιολογικοί παράγοντες που έφεραν θεραπευτική επανάσταση στην θεραπεία της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας. Η θεραπευτική απάντηση, όσον αφορά της συμπτωματολογία της νόσου, είναι συνήθως θεαματική από τις πρώτες εβδομάδες της αγωγής. 
Οι δείκτες φλεγμονής στο αίμα, όπως η ΤΚΕ και η CRP γίνονται φυσιολογικοί από την έναρξη της θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις. Παρά το ότι για τα πρώτα  δύο έτη της χορήγησής τους δεν φαίνεται να σταματούν τελείως την ακτινολογική εξέλιξη της νόσου στην σπονδυλική στήλη, σε συνεχή χορήγηση πέραν της τετραετίας φαίνεται να αναστέλλουν σημαντικά την εξέλιξη της νόσου. Επιπρόσθετα, φαίνεται να σταματούν σχεδόν πλήρως την προσβολή των ισχίων, η οποία είναι σημαντική συνιστώσα στην αναπηρία που προκαλεί σε βάθος χρόνου η νόσος.
Για το μικρό ποσοστό των ασθενών που δεν θα απαντήσει στην θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες έναντι του TNF, νεότεροι βιολογικοί παράγοντες έχουν εισαχθεί στην κλινική πράξη, με στόχευση την ιντερλευκίνη 17 (IL-17). Ήδη, το πρώτο φάρμακο αυτής της κατηγορίας χρησιμοποιείται, ενώ νεότερα φάρμακα στην κατηγορία βρίσκονται σε προχωρημένη φάση κλινικής έρευνας. Η θεραπευτική χρήση των βιολογικών παραγόντων φαίνεται ότι αλλάζει τελείως την καθημερινότητα, την ποιότητα ζωής αλλά και το μέλλον των ασθενών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. 
iatronet.gr