Οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου στα καρδιαγγειακά νοσήματα



Γράφει: Δρίτσας Θανάσης
Καρδιολόγος

Μεταξύ των ασθενών που πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο, η κατάθλιψη και το άγχος συνδέονται με μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα, συχνές εισαγωγές σε νοσοκομείο και θανάτους ανεξάρτητα από την παρουσία κλασικών παραγόντων κινδύνου (βλ. αυξημένη χοληστερόλη, διαβήτης, υπέρταση, κάπνισμα). Διάγνωση κατάθλιψης γίνεται σε 15-20% του πληθυσμού των καρδιαγγειακών ασθενών και επίσης η συχνότητα καταθλιπτικού τύπου συμπτωμάτων είναι αρκετά υψηλότερη από το ανωτέρω ποσοστό. Η εμφάνιση κατάθλιψης έχει ιδιαίτερη προγνωστική σημασία μετά από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόλογη διαφορά στην κλινική πορεία μεταξύ όσων είχαν διαγνωστεί με κατάθλιψη πριν από ΟΕΜ σε σχέση με όσους εμφάνισαν κατάθλιψη μετά από ΟΕΜ, και αυτό δείχνει ότι και οι δύο τύποι κατάθλιψης είναι εξίσου σημαντικοί. Το άγχος έχει διερευνηθεί αρκετά λιγότερο σε σχέση με την κατάθλιψη αλλά πρόσφατες μετα-αναλύσεις κλινικών μελετών σε καρδιαγγειακούς ασθενείς δείχνουν μια επίπτωση περίπου 16%  της αγχώδους διαταραχής στην καρδιαγγειακή νόσο.
Η παρουσία θετικού συναισθήματος (αισιόδοξη σκέψη, positive emotion) φαίνεται ότι βελτιώνει την πρόγνωση του καρδιαγγειακού ασθενή. Μια σημαντική μετα-ανάλυση όλων των κλινικών μελετών έδειξε ότι η παρουσία αισιόδοξης σκέψης μειώνει και τον ρυθμό νέων εισαγωγών σε νοσοκομείο και την θνητότητα. Το μετρούμενο stress με την ευρεία έννοια περιλαμβάνει το βιωμένο ψυχοσωματικό stress, το μετατραυματικό stress και την χαμηλή κοινωνική υποστήριξη. Ανεξάρτητα από την πηγή προέλευσης του stress, αρκετές κλινικές μελέτες δείχνουν ότι το αυξημένο stress συνδέεται με αύξηση της συχνότητας των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνητότητας.
Την δεκαετία του ’50 οι καρδιολόγοι Meyer Friedman και Ray Rosenman περιέγραψαν ένα τύπο προσωπικότητας που με βάση τις κλινικές παρατηρήσεις τους θεώρησαν ότι συνδέεται συχνά με την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αυτός ο τύπος ονομάσθηκε προσωπικότητα τύπου Α (ΤΑΒP-type A behavioral pattern). Tα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας τύπου Α είναι η μεγάλη ανταγωνιστικότητα, η φιλοδοξία και η επιθυμία για γρήγορη κοινωνική άνοδο και επαγγελματική επιτυχία με συνεχή αίσθηση έλλειψης χρόνου. Το αντίθετο της προσωπικότητας τύπου Α είναι η χαλαρή προσωπικότητα τύπου Β (TBBP) που χαρακτηρίζεται από τη μη φιλοδοξία για ταχεία άνοδο και την μη ανταγωνιστικότητα, με κυρίαρχο το αίσθημα ήπιας προσπάθειας χωρίς πίεση.
Περισσότερο πρόσφατη θεώρηση των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας τύπου Α έδειξε ότι όχι το σύνολο των χαρακτηριστικών της αλλά επιμέρους χαρακτηριστικά όπως η επιθετική-εχθρική συμπεριφορά (hostility), τα οργίλα και θυμώδη αισθήματα (anger) και η κυνική συμπεριφορά (cynicism) αποτελούν ισχυρούς ανεξάρτητους παράγοντες για την εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Μια περισσότερο πρόσφατη προσέγγιση του τύπου της προσωπικότητας που συνδέεται με αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου είναι ο τύπος πρoσωπικότητας D (Type D personality trait) που χαρακτηρίζεται από συνδυασμό συναισθηματικού αρνητισμού και αντικοινωνικού τύπου συμπεριφορά. Πρόσφατες κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ισχυρή σύνδεση μεταξύ τύπου D προσωπικότητας και αυξημένης συχνότητας σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Επίσης η προσωπικότητα τύπου D συνδέεται με διπλάσια πιθανότητα εμφάνισης προβλημάτων σωματικής ή ψυχικής υγείας με βάση μετα-αναλύσεις προοπτικών μελετών σε μεγάλες ομάδες ασθενών.
Μια μετα-ανάλυση κλινικών μελετών σε υγιείς πληθυσμούς έδειξε ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες όπως η κατάθλιψη, το άγχος, η επιθετική συμπεριφορά, η κοινωνική απομόνωση και ελλιπής υποστήριξη, το χρόνιο stress και το μετατραυματικό stress συνδέονται με 1.5 φορές αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων και θανάτου. Ένα σύγχρονο βιολογικό μοντέλο το οποίο έχει προταθεί προκειμένου να εξηγήσει τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που συνδέουν τις ψυχοκοινωνικές παραμέτρους με την καρδιαγγειακή νοσηρότητα είναι το αυξημένο stress της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (in utero). Επιγενετικοί μηχανισμοί, ως αποτελέσμα της απάντησης στο ενδομήτριο stress που προσλαμβάνει το έμβρυο (hyperactive stress response), οδηγούν σε τροποποίηση λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, νευρο-ενδοκρινικές και ανοσοβιολογικές μεταβολές οι οποίες ευνοούν την ανάπτυξη αθηρωματικής νόσου στην ενήλικη ζωή. Οι ίδιοι μηχανισμοί ενδεχόμενα πυροδοτούν εγκεφαλικές διαταραχές οι οποίες συνδέονται με την προαναφερθείσα ψυχοπαθολογία (αρνητικό συναίσθημα-κατάθλιψη-κοινωνική απομόνωση) η ανάπτυξη της οποίας προηγείται (ίσως αρκετές δεκαετίες) της εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου. Είναι πιθανό ότι ορισμένα άτομα εκδηλώνουν την χαρακτηριστική ψυχοπαθολογία πριν από την εμφάνιση ενός οξέος καρδιαγγειακού συμβάντος αλλά ισχύει και το αντίστροφο, δηλαδή ότι μετά από καρδιαγγειακά συμβάματα πυροδοτείται η προαναφερθείσα ψυχοπαθολογία (κατάθλιψη, άγχος, μετατραυματικό stress).
Φαίνεται ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες κινδύνου συνδέονται με την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νοσηρότητας με δύο διαφορετικούς μηχανισμούς: βιολογικούς μηχανισμούς και μηχανισμούς τροποποίησης της συμπεριφοράς. Και οι δύο διαφορετικές οδοί σχετίζονται με την ανάπτυξη των κλασικών παραγόντων κινδύνου για την εκδήλωση αθηρωματικής νόσου, δηλαδή αρτηριακή υπέρταση, αύξηση της ανοχής στην ινσουλίνη και σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο. Το χρόνιο stress και η κατάθλιψη συνδέονται με αποφυγή σωματικής δραστηριότητας, μη συμμόρφωση στην φαρμακευτική αγωγή και τις ιατρικές οδηγίες για αλλαγή τρόπου ζωής, κάπνισμα, τάση για θερμιδικά πλούσια διατροφή και παχυσαρκία, αποφυγή ένταξης ή διακοπή συμμετοχής σε προγράμματα αποκατάστασης.
Η θεραπευτική παρέμβαση για την αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων κινδύνου περιλαμβάνει ψυχιατρική αγωγή είτε με την μορφή της ψυχοτρόπου φαρμακευτικής αγωγής (αντικαταθλιπτική και αγχολυτική αγωγή) είτε εναλλακτικά τις ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις (ψυχοθεραπεία, cognitive-behavioural therapy). Τα αποτελέσματα των μελετών οι οποίες είναι μέχρι σήμερα διαθέσιμες δεν καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία της κατάθλιψης ή του άγχους οδηγεί τελικά σε ορατό ευεργετικό αποτέλεσμα όσον αφορά την μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και των μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Οι περισσότερες μελέτες εστιάζουν στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης αλλά δεν προκύπτουν επαρκή στοιχεία που να συνδέουν την θεραπεία των καταθλιπτικών συμπτωμάτων με την πρόγνωση της καρδιαγγειακής νόσου.
Δευτερεύουσες βέβαια αναλύσεις των μελετών που εξέτασαν την σχέση καρδιαγγειακής πρόγνωσης και αντιμετώπισης της διαγνωσμένης κατάθλιψης (και όχι καταθλιπτικών συμπτωμάτων) δείχνουν βελτίωση της πρόγνωσης όταν η θεραπεία της κατάθλιψης είναι αποτελεσματική. Επίσης υπάρχει ισχυρή ένδειξη για συστηματική ένταξη της ψυχοκοινωνικής συμβουλευτικής στα προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης που αρχικά ήταν κυρίως προγράμματα άσκησης. Ο συνδυασμός των προγραμμάτων άσκησης με την ψυχοκοινωνική συμβουλευτική (integrated cardiac rehabilitation) φαίνεται ότι οδηγεί και σε περισσότερο αποτελεσματική αντιμετώπιση του άγχους, της κατάθλιψης και του χρόνιου stress. Επιπλέον σημαντικές μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι η θεραπεία της κατάθλιψης είναι περισσότερο χρήσιμη σε ασθενείς με ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ενώ η θεραπεία του άγχους περισσότερο χρήσιμη σε ασθενείς που φέρουν εμφυτευμένο απινιδωτή (AICD). Επίσης η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση αποβαίνει περισσότερο χρήσιμη σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με κατάθλιψη και κατατάσσονται σε τύπο προσωπικότητας D σε σχέση εκείνους που έχουν διαγνωστεί με κατάθλιψη αλλά δεν ανήκουν σε τύπο προσωπικότητας D.
Έχει μεγάλη σημασία ο ίδιος ο θεράπων καρδιολόγος (ή ο υπεύθυνος καρδιολόγος της ομάδας αποκατάστασης) να είναι ευαισθητοποιημένος απέναντι στην διάγνωση και ταυτοποίηση των ψυχοκοινωνικών παραμέτρων κινδύνου. Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης και της παρακολούθησης του ασθενή οφείλει ο θεράπων ιατρός με χρήση εύκολων διαγνωστικών ερωτηματολογίων να ταξινομήσει τον ψυχοκοινωνικό κίνδυνο και αναλόγως να παραπέμψει εφόσον χρειαστεί σε ειδικό της ψυχικής υγείας. Ευρείας διάδοσης ερωτηματολόγια για τον σκοπό αυτό είναι για παράδειγμα τα εξής: PHQ-9 για καταθλιπτικά συμπτώματα, GAD-7 για διερεύνηση άγχους, HADS για συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης, DS14 για διερεύνηση τύπου προσωπικότητας D (PHQ=patient health questionnaire, GAD=Generalized Anxiety Disorder, HADS=Hospital Anxiety and Depression Scale, DS14=Type D Scale). Επειδή το πολιτισμικό περιβάλλον του ασθενή επιδρά σαφώς στο σχεδιασμό και την σύνθεση των ερωτηματολογίων υπάρχουν ανάλογα σταθμισμένα ερωτηματολόγια και μεταφρασμένα σε διάφορες γλώσσες.

Υπάρχει άμεση απαίτηση και ανάγκη ένταξης και των ψυχοκοινωνικών παραμέτρων κινδύνου-πέραν των κλασικών παραγόντων κινδύνου-στα ήδη υπάρχοντα προγνωστικά μοντέλα τα οποία καθορίζουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η επιστημονική έρευνα αποδεικνύει ότι οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία, η υπέρταση, ο διαβήτης, η υψηλή χοληστερόλη, η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και η παχυσαρκία. Μάλιστα συνδέονται άμεσα με την εμφάνιση κάποιων από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου. Απαιτούνται στο μέλλον περισσότερες καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες προκειμένου να συσχετισθεί η αντιμετώπιση της ψυχοκοινωνικής παθολογίας κινδύνου με την πρόγνωση της καρδιαγγειακής νόσου, αυτές οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει οπωσδήποτε να βασιστούν στα δεδομένα της σύγχρονης εξατομικευμένης ιατρικής (individualized and precision medicine). Το μέλλον της ψυχοκοινωνικής ή συμπεριφεριολογικής καρδιολογίας (psychosocial or behavioral cardiology) είναι άμεσα συνδεδεμένο με την ιδέα της καρδιακής αποκατάστασης ως ολιστικής ιατρικής παρέμβασης η οποία θεραπεύει παράλληλα τον Νου και το Σώμα (mind-body interventions). Αυτό θα απαιτήσει μια νέα κοσμοθεωρία στην εκπαίδευση των γιατρών γενικότερα αλλά και ειδικότερα των καρδιολόγων έτσι ώστε να γίνει πλήρως αντιληπτό ότι δεν μπορείς να θεραπεύεις το σώμα χωρίς παράλληλα να θεραπεύεις τον Νου. Δυστυχώς είμαστε ακόμη πάρα πολύ μακριά από την κατανόηση και ακόμη περισσότερο από την εφαρμογή μιας τέτοιας ολιστικής προσέγγισης στην κλινική πράξη.

iatronet.gr