Ουρολοίμωξη στα παιδιά: Συμπτώματα και θεραπεία



Η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος είναι μία απο τις συχνότερες λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας η οποία μπορεί να αφήσει μόνιμη νεφρική βλάβη σε ποσοστό περίπου 17%.
Η συχνότητα ποικίλλει κατά ηλικία και από τα μέχρι τώρα στοιχεία φαίνεται ότι 8% των κοριτσιών και 2% των αγοριών θα παρουσιάσουν μία τουλάχιστον ουρολοίμωξη κατά την διάρκεια της παιδικής τους ηλικίας.
Στα νεογνά, η συχνότητα κυμαίνεται από 1- 1.4%  με υπεροχή των αγοριών (3-5 : 1).
Στη βρεφική ηλικία η συχνότητα της συμπτωματικής και  ασυμπτωματικής ουρολοίμωξης αφορά το 4% των αγοριών και το 2% των κοριτσιών.
Η ουρολοίμωξη μπορεί να είναι εμπύρετη ή απύρετη, να εντοπίζεται  στο κατώτερο ή ανώτερο ουροποιητικό.
Στο κατώτερο εκδηλώνεται ως οξεία κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα ή ασυμπτωματική βακτηριουρία.
Στό ανώτερο μπορεί να προσβάλλει την νεφρική πύελο (πυελίτιδα) ή/και το νεφρικό παρέγχυμα οριζόμενη οξεία πυελονεφρίτιδα, εστιακή ή καθολική νεφρονία ή απόστημα ενδονεφρικό μονήρες ή πολλαπλό.
Στήν οξεία κυστίτιδα, ο πυρετός δεν ξεπερνά τους 38º C, ενώ στην εντόπιση στο ανώτερο ουροποιητικό μπορεί να κυμανθεί σε υψηλότερα επίπεδα και με την συνοδεία ρίγους.
Μετά την ηλικία των 2 ετών η οξεία κυστίτιδα είναι συχνή κυρίως στα κορίτσια.
Χρησιμοποιούμε τον όρο υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις γιά 2 ή περισσότερα επεισόδια οξείας πυελονεφριτιδας ή 1 επεισόδιο οξείας πυελονεφρίτιδας και 1 ή περισσότερα επεισόδια κυστίτιδας ή για 3 ή περισσότερα επεισόδια κυστίτιδας.
Πυρετός >39º, ανωμαλίες του ουροποιητικού στο υπερηχογράφημα και μικροοργανισμοί άλλοι του κολοβακτηριδίου αυξάνουν την πιθανότητα δημιουργίας νεφρικής ουλής και ιδιαίτερα η παρουσία κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης μεγάλου βαθμού (4ου και 5ου ).
Προδιαθεσικοί παράγοντες για ουρολοίμωξη είναι
1. οι συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού με προεξάρχουσα την κυστεοουρητηρική παλινδρόμιση (ΚΟΠ) και τις αποφρακτικές ουροπάθειες
2.οι συμφύσεις της πόσθης στα άρρενα νεογνά και βρέφη που ευνοούν την προσκόλληση της μικροβιακής χλωρίδας στην περιουρηθρική περιοχή
3.η έλλειψη μητρικού θηλασμού.Το μητρικό γάλα περιέχει πολλούς ανοσολογικούς παράγοντες και γαλακτοβάκιλλους.
3. η σύμμιση χειλέων του αιδοίου στα κορίτσια
4. η δυσκοιλιότητα
5. η νεφρολιθίαση και υπερασβεστιουρία
6. η Νευρογενής κύστη.
Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανά ηλικία
1. Νεογνά και βρέφη μικρότερα των 2 μηνών εμφανίζουν πυρετό, ανορεξία, παρατεινόμενο ίκτερο, αιματουρία, διάρροιες ή εμέτους, ανησυχία, κοιλιακό άλγος ή ανεπαρκή πρόσληψη βάρους μεμονομένα ή σε συνδυασμό.
2.Βρέφη και παιδιά 2 μηνών – 2 ετών.
Ανορεξία, πυρετό, εμέτους, δύσοσμα ούρα, αιματουρία, κοιλιακό άλγος ή ανησυχία.
3.Παιδιά > 2 ετών.Πλήν των συμπτωμάτων της προηγούμενης ομάδας προστίθεται το σύμπτωμα του υπερηβικού άλγους, τα δυσουρικά ενοχλήματα, άλγος στην νεφρική χώρα, δευτεροπαθής  ενούρηση και μικροαπώλειες ούρων.
Κριτήρια γιά την διάγνωση είναι ή παρουσία πυοσφαιρίων και μικροβίων στη μικροσκοπική εξέταση και ή θετική καλλιέργεια ούρων.
Η λήψη μη επιμολυσμένου δείγματος  ούρων από βρέφη και  μικρά παιδιά γίνεται με τους εξής τρόπους
α. Υπερηβική Παρακέντηση κυρίως όταν επείγει η έναρξη αντιβίωσης,  ιδιαίτερα σε νεογνά και μικρά βρέφη
β. Καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης.
γ.  Στείρο σακκουλάκι που προσκολλάται υπο άσηπτες συνθήκες στην περινεϊκή χώρα
δ. Λήψη ούρων από ελεύθερη ούρηση (λήψη ούρων στον αέρα) κυρίως στα βρέφη.
Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει 1. Γενική αίματος και CRP 2.Καλλιέργεια αίματος επί πυρετού με υποψία μικροβιαιμίας ή σηψαιμίας  3. Δείκτες νεφρικής λειτουργίας  ( Ουρία, Κρεατινίνη )
4. Ηλεκτρολύτες ορού
Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει αμέσως μετά την λήψη ή/και τα αποτελέσματα της εξέτασης των ούρων.
Ανάλογα με την ηλικία και την γενική κατάσταση του βρέφους και παιδιού θα αποφασισθεί η εισαγωγή  στο νοσοκομείο ή η θεραπεία στο σπίτι.
Νοσηλεία στο νοσοκομείο ενδείκνυται :
1.      Νεογνό με εμπύρετη ή απύρετη ουρολοίμωξη
2.      Βρέφη μικρότερα των 2 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη
3.      Βρέφη με εικόνα μικροβιαιμίας ή σηψαιμίας
4.      Βρέφη και παιδιά που δεν δύνανται να λάβουν υγρά ή φάρμακα από το στόμα.
5.      Ασθενείς με ενδείξεις αποφρακτικής ουροπάθειας ή σημαντική υποκείμενη νόσο
Η επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής θα εξαρτηθεί από τον τύπο του παθογόνου μικροοργανισμού, την κλινική εικόνα και την ηλικία του παιδιού.
Βακτηρίδια είναι η πιο συνήθης αιτία ουρολοιμώξεων αλλά και κόκκοι, μύκητες και ιοί.
Το κολοβακτηρίδιο κατέχει την 1η θέση με ποσοστό 75-90% και ακολουθούν η κλεμψιέλλα, ο πρωτέα , ο εντερόκοκκος, η ψευδομονάδα κ.αλ.
Η διάρκεια θεραπείας για την οξεία πυελονεφρίτιδα κυμαίνεται κατά περίπτωση από 7 – 14 ημέρες ενώ για την οξεία κυστίτιδα 3 – 7 ημέρες, με μέσο όρο τις 4 ημέρες.
Ο Ακτινολογικός έλεγχος του ουροποιητικού που ενδεικνυται κατά την διάρκεια της θεραπείας ή μετα το πέρας αποτελεί αντικείμενο μεγάλης συζήτησης και διαφορετικών τακτικών από μεγάλα κέντρα που χαράζουν τις κατευθηντήριες οδηγίες σήμερα. Ο συγκερασμός των απόψεων διαμορφώνεται ως κάτωθι
1.      Κάθε νεογνό με ουρολοίμωξη θα ελεγχθεί με υπερηχογράφημα και κυστεογραφία
2.      Υπερηχογράφημα νεφρών, ουρητήρων, κύστης
α. Βρέφη και παιδιά κάθε ηλικίας μετα εμπύρετη ή απύρετη ουρολοίμωξη
β. Καθυστέρηση στην ανταπόκριση στην αντιβιοτική αγωγή για > 2 ημέρες
γ. Ανώμαλη ροή ή ακτίνα ούρων
δ.Ψηλαφητή κοιλιακή ή κυστική διόγκωση
ε.Υποτροπή εμπύρετης ουρολοίμωξης μετά ικανοποιητική θεραπεία της 1ης
στ.’Ατυπο ιστορικό νόσου
ζ. Ανεπαρκής μελλοντική παιδιατρική παρακολούθηση
      3.  Κυστεογραφία μετά την 1η εμπύρετη ουρολοίμωξη
α. όταν το υπερηχογράφημα αποκαλύψει ανατομικές ανωμαλίες
β. Επιπεπλεγμένες  ή άτυπες περιπτώσεις
γ. ‘Οταν ο παθογόνος μικροοργανισμός της εμπύρετης ουρολοίμωξης δεν είναι κολοβακτηρίδιο
δ. Οικογενειακό ιστορικό κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης
4.      Κυστεογραφία συνιστάται μετά το δεύτερο επεισόδιο ουρολοίμωξης ή σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε βρέφη και παιδιά κάτω των 3 ετών
Στατικό Σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA) θα γίνει σε βρέφη και παιδιά έως 3 ετών όταν έχουν άτυπη ουρολοίμωξη ή υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και σε παιδιά > 3 ετών με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.  Ακολουθεί 4- 6 μήνες μετά την  λοίμωξη.
Τρόποι για την αποφυγή υποτροπών ουρολοίμωξης είναι οι κατωτέρω:
1.Η χημειοπροφύλαξη είναι η χορήγηση μικρής μη θεραπευτικής δόσης αντιβιοτικού το οποίο απεκκρίνεται από τους νεφρούς και εξασφαλίζει υψηλή πυκνότητα  στα ούρα η οποία εμποδίζει την ανάπτυξη των  μικροβίων στην κύστη και την άνοδο στο ανώτερο ουροποιητικό.
Η άποψη που διαμορφώνεται σήμερα είναι ότι προσφέρει όφελος σε μεγάλου βαθμού κυστεοουρητηρικές παλινδρομήσεις (4ου – 5ου βαθμού). Συνιστάται σε κορίτσια < 2 ετών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση > 2ου βαθμού ενώ στα αγόρια της ίδιας ηλικίας σε ΚΟΠ > 3ου βαθμού και  σε παρουσία σημαντικών ανατομικών ανωμαλιών του ουροποιητικού.
Επίσης σε υποτροπιάζουσες συμπτωματικές ουρολοιμώξεις.
2 .Επαρκής υγιεινή της ουρογεννητικής περιοχής
3 .’Αφθονη πρόσληψη υγρών και συχνή ούρηση
4 .Διατροφή πλούσια σε ίνες για την αποφυγή δυσκοιλιότητας
5.Προβιοτικά. Δεν υπάρχουν επαρκώς τεκμηριωμένες μελέτες που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους. Δεν φαίνεται να υπερέχουν των αντιβιοτικών και ίσως υπερέχει ο συνδυασμός των δύο. Η χρήση τους συχνά εξατομικεύεται.
6. Κράνμπερι σε χυμό ή χάπια. Δεν έχει τεκμηριωθεί η χρήση τους στην παιδική ηλικία.

7. Περιτομή.Τα εως τώρα δεδομένα δείχνουν ότι η περιτομή ελλατώνει σημαντικά τις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Δεν υποστηρίζεται η αγωγή σε υγιή αγόρια γιατί πρέπει να γίνουν 111 περιτομές για να αποτραπεί 1 επεισόδιο ουρολοίμωξης. Στα αγόρια όμως με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις που δεν περιορίζονται με τις συνήθεις μεθόδους ή με κυστεοουρητητική παλινδρόμιση ≥ 3ου βαθμού έχει ένδειξη η περιτομή με ικανοποιητικά αποτελέσματα. 

iatronet.gr